Fiche sanitaire de liaison et Décharge parentale

Ce formulaire permet de recueillir des informations utiles concernant votre enfant (l'arrêté du 20 février 2003 relatif au suivi sanitaire des mineurs en séjour de vacances ou en accueil de loisirs).

Les données soumises dans ce formulaire sont envoyées directement à la direction du camp. Elles sont utilisées exclusivement pour le camp et supprimées après le camp.

Camp auquel participe votre enfant :*

Camp 7-11 ans du 5 au 19 juillet 2026

Camp 11-14 ans du 12 juillet au 26 juillet 2026

Camp 14-17 ans du 11 au 26 juillet 2026

Renseignements concernant le mineur

Prénom*

Nom*

Date de naissance*

Genre*

Taille (en cm)*

Poids (en kg)*

Présente-t-il un problème de santé ?*

Oui

Non

Precisions problème de santé*

Suit-il un traitement médical pendant le séjour ?*

Oui

Non

Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être administré sans ordonnance.*

Votre enfant est-il sujet à des allergies ?*

Oui

Non

Précisez les allergies

Alimentaires

Medicamenteuses

Autres (animaux, plantes, pollen,...)

Merci de joindre un certificat médical précisant la cause de l’allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir. *

Quelles sont ses habitudes alimentaires ?

Numéro de sécurité sociale*

Carte de mutuelle*

Vaccinations

Merci de joindre une copie/scan des pages correspondantes aux vaccinations dans le carnet de santé.*

Diphtérie*

Oui

Non

Date du dernier rappel : Diphtérie :*

Si non, joindre un certificat médical de contre-indication : Diphtérie :*

Tétanos*

Oui

Non

Date du dernier rappel : Tétanos :*

Si non, joindre un certificat médical de contre-indication : Tétanos :*

Poliomyélite*

Oui

Non

Date du dernier rappel : Poliomyélite :*

Si non, joindre un certificat médical de contre-indication : Poliomyélite :*

Vaccins supplémentaires

Oui

Non

Ajoutez ici le nom des vaccins supplémentaires ainsi que la date du dernier rappel

Nom du médecin traitant*

Numéro de téléphone du médecin traitant

Recommandations utiles des responsables légaux

Inscrivez ci-dessous, si besoin, vos recommandations concernant votre enfant (port de lunettes, de lentilles, d'appareils dentaires ou auditifs, comportement de l'enfant, difficultées de sommeil, énurésie nocturne, ...)

Informations concernant les responsables légaux

Prénom : Responsable légal 1*

Nom : Responsable légal 1*

Rue, Lieu-dit, Résidence*

Code postal*

Ville*

Téléphone Portable : Responsable légal 1*

Téléphone Domicile : Responsable légal 1

Prénom : Responsable légal 2

Nom : Responsable légal 2

Rue, Lieu-dit, Résidence Responsable légal 2

Code postal Responsable légal 2

Ville Responsable légal 2

Téléphone Portable : Responsable légal 2

Téléphone Domicile : Responsable légal 2

Autorisations obligatoires

Autorisation obligatoire (participation + circulation) :*

J'autorise mon enfant à participer au camp Baladins dans lequel il a été inscrit et à circuler dans les véhicules du camp, conduits par les membres de l’équipe d’animation.

Autorisation obligatoire (mesures d'urgence) :*

J’autorise les organisateurs à prendre pendant le séjour toutes mesures d’urgence que nécessiterait son état de santé (en particulier hospitalisation et intervention chirurgicale).

Autorisation obligatoire (assurance responsabilité civile) :*

J’atteste que mon enfant est couvert par une assurance responsabilité civile.

Autorisations facultatives

Autorisations facultatives :

J’atteste que mon enfant est apte à la natation et à l'immersion. Joignez ci-dessous une attestation de natation que tout maitre-nageur peut établir sur simple demande. Si les coups de nageoires sont encore hésitants, dites-le nous !

J’autorise l’organisateur à photographier, filmer et enregistrer mon enfant pendant le camp et les spectacles et à utiliser les documents, conformément aux dispositions relatives au droit à l’image, pour notre propre usage de promotion : ami secret (le journal électronique des Baladins), flyer Baladins.

J’autorise l’organisateur à partager notre adresse postale et électronique aux autres familles inscrites au camp pour organiser d'éventuels covoiturages et pour les inscrire dans les carnets de chants souvenirs afin de rester en contact.

Remarques ou informations supplémentaires :

Attestation de natation

En étant responsable légal du mineur, avec cette signature électronique, je déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche sanitaire et m'engage à les réactualiser si nécessaire. J’autorise le responsable de l’accueil de loisirs à prendre, le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires selon l’état de santé de ce mineur. De plus, je consens aux autorisations obligatoires et à celles cochées.*

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